新型コロナ渡航前PCR検査・ワクチンの予約受付中。

海外渡航用 各種書類・ワクチン

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渡航用ワクチン・各種書類お問い合わせフォーム

PCR検査のご予約は、このフォームではなく、PCR専用フォームからお願いします。
(This is a form for vaccine reservations. For PCRtest reservations, please use the PCR specific form, not this form.)

以下に御記入の上、【送信】ボタンを押してください。
※)当院で接種または各種書類作成を希望される方に限り、メールでご相談を承ります。
相談だけの場合は、受診してご相談ください。

無料でのメール・電話での相談はお受けしておりません。
※)メール相談後、来院されなかった場合は、次回からの無料メール相談はお受けしませんので、受診して御相談ください。

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入力例:2017/03/06
国名だけでなく、都市名もご記入ください。
いつ頃出発しますか?
いつまでに接種完了したいですか?
何日または、何年など
渡航目的と現地での活動内容(活動内容や食事によって推奨ワクチンや、接種方法が変わる場合があります。)
今回他院で既に接種開始しているワクチン名と接種日
いままで接種したワクチンの名称と、接種日付または接種回数をわかる範囲でお書きください。
当院で希望される内容を記入下さい
接種希望のワクチン等、今回の質問内容をお書きください。
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